Transteoretisk modell TTM.

Med start i september kommer personalen på Dagöholms behandlingscenter att utbildas i TTM av Birgitta Imanius. Modellen är avsedd att användas efter utbildning och under handledning inom verksamheter som ägnar sig åt behandling av alkohol- och drogberoende. Men den kan också, efter anpassning, användas inom andra områden där människors förändring är påkallad.


DEN TEORETISKA BASEN

Motivational Interviewing”, MI.
Grundtanken i det praktiska behandlingsarbete som presenteras, är att klienten har en förmåga
till förändring, och att motivation till förändring är påverkbar i behandlingsrelationen.
Förhållningssättet i behandlingen anknyter till den samtalsmetodik som i Sverige går under
beteckningen ”Motiverande Samtal” eller ”Motivational Interviewing”, MI.
MI är en samtalmetod och ett sätt att förhålla sig i mötet med klienten. Idén bygger på att
klienten bär en motstridig känsla, ambivalens, inför sitt problematiska beteende och att det är
genom fokus på, och förstärkning av denna ambivalens som förändring kommer till stånd.
Förändringsbenägenhet är alltså inte någon egenskap hos klienten utan något som
kännetecknas mer av flyktighet än stabilitet och som påverkas i relationen mellan klient och
rådgivare.
Metoden, som skapats av Willian Miller och Stephen Rollnick, används i dag framgångsrikt i
arbete med beroendeproblematik men också då det gäller andra behov av livsstilsförändringar
av exempelvis hälsoskäl. MI vilar på en teoretisk grund som till stor del utgörs av James
Prochaskas och Carlo di Clementes´ transteoretiska modell för förändring, TTM.
Alla som arbetar inom Dagöholms Behandlings- och Utbildningscenter har en adekvat
utbildning i Motiverande Samtal enligt Millers och Rollnicks intentioner.


Den TransTeoretiska Modellen
Den transteoretiska modellen, TTM, utarbetades av James Prochaska och Carlo di Clemente
under tidigt 80-tal. Teorin beskriver en modell för mänsklig förändring (Clemente, 2003)
Den tidiga forskning som ligger till grund för teorin omfattande rökare och rökavvänjning,
både de som sökt hjälp för att kunna sluta röka och de som på egenhand försökt och i många
fall lyckats sluta. Forskarna såg att förändringen följde vissa steg oavsett på vilket sätt man
försökt ändra beteende. Fortsatt forskning visade sedan att modellen kunde generaliseras till
också andra typer av förändring.
Den transteoretiska modellen beskriver förändring i på varandra följande faser som kan
definieras och följas av såväl behandlare som klient. Drivkraften är de förändringsprocesser
som kan kopplas till en eller flera faser.
Modellen är utvecklad ur en rad olika teorier därav namnet ”Transteoretisk Modell,” TTM.
TTM består av olika delar samt deras inbördes samverkan. Delarna är: förändringsfaser,
förändringsprocesser, fasspecifika karaktäristiska och det sammanhang som individen
befinner sig i.

Förändringsfaser
Clemente beskriver förändringsfaser som en stegvis utveckling och inte något som plötsligt
bara infinner sig. ( DiClemente, 2003)
Den första fasen, Status quo, och den sista fasen, Ny status, kännetecknas av mer eller mindre
stabilitet, medan fas två, tre och fyra mera handlar om övergångar och instabilitet.
Förändringen följer inte alltid faserna rakt av utan det vanligare är att man vandrar mellan
faserna lite fram och tillbaka. Förändringen är inte så enkel. De rökare som Prochaska och
DiClemente byggde sin ursprungliga forskning på visade sig vandra runt i förändringshjulet
ca fyra gånger innan de lyckades sluta röka. Alla vet hur svårt det är för en narkoman att sluta
med droger och för var och en av oss att påbörja och hålla fast vid ett beslut om en mera
hälsosam livsföring. Man kan inte säga att faserna har olika valör utan mera att de uttrycker
olika steg i en utveckling där varje steg har sin betydelse.


Status quo
Här finns ingen tanke på förändring inom överskådlig tid. Omgivningen ser det oönskade
beteendet men individen vill inte eller vågar inte se. Personen kan vara omedveten om sitt
problembeteende där omedvetenheten också speglar en naiv inställning eller starka försvar.
Det kan också handla om uppgivenhet, en uppgivenhet som kan dölja en rad misslyckade
försök att förändra men också en fåfäng dröm om att slippa konsekvenserna och behålla
beteendet.


Ambivalens
Insikt om problematiken. Utforskar nuvarande beteende och möjlig förändring.
Väger för och emot och värderar alternativen. Det finns en risk att nuvarande beteende befästs
om rådgivaren är för intensiv i sin iver att spegla bägge sidor av beteendet. Viktigt att värdera
de olika alternativen också på ett känslomässigt plan då vi lättare inleder en förändring när
våra känslor påverkas.


Åtagande
I denna fas gör klienten ett åtagande om att påbörja förändring och upprättar en plan och en
strategi för sin förändring. Planen ska vara konkret och detaljrik. Den ska bli föremål för
granskning och synpunkter i en ärlig och välmenande feed-back. Klienten ska från början
instrueras om möjligheten till revidering av planen. Åtagandet är en allvarligt menad
utfästelse som gärna förankras i den närmaste omgivningen.
Förändringen ligger nära i tiden.


Åtgärda
Nu påbörjas steg i förändringen mot ett nytt beteendemönster. Motgångar är vanliga.
Frestelser dyker upp. Tilltro till egen förmåga är viktig. Förändringen ska följa det åtagande
som beskrivits i föregående fas och en rutin ska utvecklas efterhand. Mycket stöd behövs i
förändringen och stödjande relationer är av stor betydelse för framgången.
Ny status
Nu har det nya beteendemönstret vidmakthållits en under längre tid och är införlivat i
individens livsstil. Fokus ligger nu på att inte återfalla i tidigare beteende. Förstärkning i form
av belöningar kan vara till stor nytta liksom trygga relationer och ett socialt mönster som tar
fasta på de evenemang och företeelser i samhället som inte äventyrar det nya beteendet.

Förändringsprocesser
Processerna är som en slags motor i förändringen och handlar om erfarenheter och handlingar
som får klienten att förflytta sig framåt genom faserna. Det finns två olika typer av
förändringsprocesser. Den första innehåller tankar och känslor utifrån tidigare erfarenheter
och hänger mest samman med de första förändringsfaserna medan den andre typen av
processer består av beteenden och aktiva handlingar och mera hör till de senare faserna. Den
första delen av hela förändringen kan sägas handla om intention och den senare delen om
beteende. Förändringsprocesserna påverkas sedan av de tekniker eller interventioner som
används i själva behandlingsarbetet.


Tanke- och känslomässiga förändringsprocesser
1. Medvetandegöra: Att öka medvetenhet om nuvarande beteende och dess
konsekvenser.
2. Känslomässigt uppvaknande: En slags fördjupad medvetenhet på en känslomässigt
engagerande nivå, att erfara de negativa känslorna som är förknippade med
problembeteendet och de positiva känslorna som är förknippade med en förändring.
3. Omvärdera sig själv: Funderingar över huruvida beteendet stämmer överens med de
egna värderingarna och hur klienten skulle uppfatta sig själv om en förändring gjordes.
För- och nackdelar övervägs.
4. Omvärdera sin omgivning: En kartläggning av klientens beteende och hur det påverkar
eller stämmer med omgivningen, exempelvis normer och roller men också vad en
förändring skulle innebära.
5. Social frigörelse/upptäckter: Att hitta och välja nya alternativ i omgivningen som
underlättar förändringen, att identifiera hur andra stödjer och uppmuntrar min
förändring.
Beteendeinriktade förändringsprocesser
1. Självfrigörelse: Att bestämma sig och göra en utfästelse, plan, om att ändra nuvarande
beteendemönster och att också tro på sin förmåga att klara av detta.
2. Stimuluskontroll: Undvika uppdykande stimuli som påverkar ett specifikt beteende
som exempelvis att tacka nej till ”en pubrunda efter jobbet”.
3. Motbetingning: Hitta alternativa sätt att reagera på inkommande negativa stimuli, som
att exempelvis ta en joggingtur när oron sprider sig i kroppen.
4. Belöningar: Hitta olika slags belöningar som förstärker förändrat beteende eller att helt
enkelt lägga märke till de positiva förändringar som det förändrade beteendet medför.
5. Stödjande relationer: Söka upp och ta emot stöd från omgivningen. Hitta positiva
relationer och ett tryggt nätverk. Denna process behöver följa med hela vägen.
(DiClemente, 2003)

Carl Gyllenhammar ger en tydlig översikt av förändringsprocesser, definitioner av dessa och
också exempel på lämpliga interventioner. (Gyllenhammar 2002)


Fasspecifika karaktäristiska
Clemente talar om beslutsbalans, tillit till egen förmåga och frestelse. Här kan vi också lägga
till åtagande, hjälp- och informationssökande.


Sammanhang
Individen behöver ses i sitt sammanhang och ur ett helhetsperspektiv för att vi också ska
förstå förändringens dynamik. Di Clemente talar om den nuvarande livssituationen, tro och
attityder, mellanmänskliga relationer, det sociala systemet och personligheten. (Clemente
2003)


Den nuvarande livssituationen kan handla om ekonomi, utbildning och socialt nätverk men
också om fysisk och psykisk hälsa dvs. allt som kan vara betydelsefullt i en situation av
förändring. Det är inte så lätt att bli nykter och drogfri för den som bor under en bro.
Gerdner skriver i Journal of Studies on Alcohol om faktorer som kan förutsäga viljan till
behandling/förändring hos klienten. Hans slutsats fastställer att motivationen mestadels var
relaterad till den sociala situationen, med andra ord – den som har mest att förlora är mest
motiverad till förändring. Han menar också att Prochaska och Clemente beskriver övergångar
mellan faserna som beroende på förändring i utveckling eller i omgivningen utan att riktigt
ange vad det handlar om.
Hans slutsats skulle då kunna förutsäga en högre motivation i den klientgrupp som ännu har
sin sociala situation intakt och en samhällsbesparande åtgärd att satsa på denna grupp.
Tro och attityder är ett mått på rådande värderingar men också tro på vad förändringen kan
innebära och hur den ska kunna genomföras. Ett allmänt värderingssystem styr ofta våra val
eller brist på val eller tro på våra möjligheter. Ett anammande av avvikande värderingar kan
utgöra starka hinder i en önskad förändring, som exempelvis kriminella tankemönster.
Relationer kan vara både stödjande eller förödande i en önskad förändring. Relationerna har
visat sig vara betydelsefulla och ibland avgörande och är därför viktiga att utforska och
bedöma värdet av i den specifika situationen.


Det sociala systemet har stor betydelse. Det kan vara familjen, arbetet eller vännerna som kan
påverka i endera riktningen då det gäller förändring. Också samhället har en viktig roll som
stödjande eller fördömande.
Förändringsarbetet behöver därför inkludera för personen viktiga närstående.
Personlighetsdrag innebär att våra karaktäristika kan vara ett hinder i förändringen. Om
klienten exempelvis tillhör en typ som kännetecknas av impulsivitet eller tvångsmässighet,
har neurotiska drag eller helt enkelt saknar självtillit så försvåras ställningstagande genom
förändringsprocessen.
I fall av osäkerhet på denna punkt bör klienten erbjudas specialistutredning.
Olika personligheter, Typ I och Typ II, vad gäller disposition för alkoholberoende beskrivs av
Cloninger, Sigvardsson och von Knorring. (Sigvardsson, 1985) Där fastställs att miljöfaktorer
har mindre betydelse för uppkomst av svåra alkoholproblem hos Typ II alkoholister än den
ärftliga faktorn.Gruppen Typ II alkoholister kännetecknas också av en hög grad av kriminalitet liksom också
av impulsivitet och störningar av antisocial natur.
Dessa egenskaper torde utgöra ett observandum i behandlingssammanhang.


Self-efficacy
Avgörande för förändring är det som Bandura beskriver som ”self-efficacy”, tilltro till egen
förmåga, alltså en egenskap som är direkt avhängig en specifik händelse eller företeelse,
självkompetens. (Bandura, 1997)


Social kognitiv teori urskiljer tre olika processer i människors förändring:
val av nytt beteendemönster, allmän användning av valda mönster under olika omständigheter
och upprätthållande av dessa mönster under längre tid. Självkompetensen påverkar alla tre
processerna. Själva tanken på att kunna påverka sin egen livssituation genom aktiva val styrs
av tilltron till förmågan att kunna realisera dessa val. Information i form av
skrämselpropaganda leder till framgång bara hos den som har en hög tilltro till egen förmåga
att ändra sitt riskbeteende. Hos den med låg tilltro till egen förmåga har den sortens
information motsatt effekt. Så i stället för att försöka skrämma människor till att förändra sitt
ur hälsosynpunkt riskfyllda beteende bör personen få tillgång till lämpliga verktyg för att
själva kunna ta kontroll över sina ovanor. I försök att påverka människor i ett hälsofrämjande
syfte framhåller Bandura fyra komponenter: tilltro till egen förmåga, mål för egen hälsa,
förväntat resultat och vad som kan uppfattas som hinder. Det senare anses viktigt att redan
från början informeras om så att smärre bakslag inte äventyrar självkompetensen.
(Bandura, 1997)


Ett framgångsrikt förändringsarbete måste således omfatta och fokusera på insatser som syftar
till att stärka klientens tilltro till förmågan att genomföra förändring.
Också känslan av att själv kunna påverka sitt liv kontra uppfattningen att yttre omständigheter
mera styr den riktning som livet gestaltar har betydelse i förändringsprocessen. (Rotter


KASAM – känslan av sammanhang
En teori om människors förmåga att hantera livssituationer har skapats av Aaron Antonovsky
som beskriver människors känsla av sammanhang som
1. Begriplighet – en känsla av att händelser kan förklaras, är tydliga och förutsägbara
vare sig de är behagliga eller ej. En person som lever med en hög känsla av
begriplighet i sitt liv förväntar sig att inkommande stimuli ska kunna förutses eller
åtminstone kunna förklaras. Den personen lever följaktligen inte i ett kaos utan kan
bedöma verkligheten på ett nyanserat sätt.
2. Hanterbarhet – beskrivs som en tro på att det finns resurser som kan nyttjas både hos
personen själv och i omgivningen och det alltså inte finns något skäl till att känna sig
som ett offer för omständigheter eller en olycksfågel.
3. Meningsfullhet – handlar om att områden i livet anses angelägna, har ett
känslomässigt innehåll och upplevs som utmaningar värda att satsa engagemang och
hängivenhet i. Antonovsky betraktar meningsfullheten som hela KASAM-begreppets
motivationskomponent. Han anser den också vara den viktigaste.

Antonovsky framhåller också nödvändigheten av att vi inte sätter för snäva gränser för
vad som är viktigt i våra liv. Han framhåller fyra områden som essentiella: våra känslor,
våra relationer, huvudsaklig sysselsättning och existentiella teman som misslyckanden,
konflikter och död.


Hur påverkar en framgångsrik beroendebehandling individens KASAM? Antonovsky menar
att en person med redan starkt KASAM inte kommer att förändras nämnvärt ens vid
personliga tragedier medan den med svagt KASAM kan hamna i allmänt kaos och
ohanterbarhet i samband med de olika stressituationer som normalt brukar uppträda i
människors liv.


En person med ett starkt KASAM har också, menar Antonovsky, en högre tendens att gå in i
problemsituationer med uppfattningen att kunna klara av detta eftersom man förlitar sig på
existerande resurser och därmed inte upplever någon större stress i situationen. Detta stämmer
väl överens med Banduras teori om självkompetens

.
En hotfull situation kan hos en person med starkt KASAM framkalla känslor som sorg, vrede
eller oro medan samma situation hos den med svagt KASAM i stället medför känslor som
ångest, skam eller förvirring. Hos de förra leder dessa känslor till aktiv handling medan det
hos de senare snarare ger upphov till handlingsförlamning.
Antonovsky betraktade ursprungligen nivån på KASAM som terapiresistent men har senare
ändrat ståndpunkt i det avseendet. Han menar i dag att tillfälliga händelser eller terapeutiska
möten för en kortare period kan påverka KASAM i bägge riktningarna men att en bestående
höjning av en persons KASAM endast kan åstadkommas genom en terapi som ”främjar en
varaktig och konsekvent förändring av människors reella livserfarenheter.” Det betyder alltså
att en mera genomgripande behandling skulle kunna påverka en persons KASAM i positiv
riktning och således få stor betydelse i dennes framtida liv. (Antonovsky,1991)
Av betydelse i förändringsarbetet är följaktligen att tillhandahålla ett innehåll som mäter och
förstärker komponenterna begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet.


Referenser:
Antonovsky, A.(1991) Hälsans Mysterium. Natur och Kultur.
Bandura, A.(1997) SELF-EFFICACY The exercise of Control. W.H. Freeman and Company
Gerdner, A Journal of Studies on Alcohol. Volume 61, Nummer 4, July 2000
Gyllenhammar(2002) Kognitiv psykoterapi vis missbruk och beroende. RFMA.
Farbring, Berge (2006) BSF programmanual. Kriminalvården
Miller,W och Rollnick S. Motivationel Interviewing Guilford Press 2002
Prochaska, J. Norcross, J. DiClemente, C. (1995) Changing For Good First Avon Books.
DiClemente, C. (2003) Addition and Change. How Additions Develop and Addicted People
Recover. The Guilford Press.
Enhancing Motivation for Change. Inservice Training. DHHS Publication No (SMA) 06-
4190, Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration, 2006
Sigvardsson, S (1985) Alkoholmissbruk – ett samspel mellan arv och miljö. Sober Förlag

 
RocketTheme Joomla Templates