ADHD och missbruk/beroende.

ADHD-diagnosen definieras i DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), som är en manual för kategorisering av psykiska störningar utformad av den amerikanska psykiatriska föreningen (American Psychiatric Association). Den svenska benämningen är Hyperaktivitetssyndrom med uppmärksamhetsstörning, men förkortningen ADHD har blivit vedertagen också i Sverige.

DSM-IV delar in ADHD i tre undergrupper:

ADHD av kombinerad typ, då personen har såväl stora uppmärksamhetsproblem som överaktivitet-impulsivitet,

ADHD med huvudsakligen hyperaktivitet-impulsivitet vilket är mycket ovanligt hos vuxna

ADHD med huvudsakligen bristande uppmärksamhet som är benämning på personer med stora uppmärksamhets- och koncentrationssvårigheter men som är föga överaktiva utan som oftare ter sig passiva. Det kan te sig motsägelsefullt att även individer som inte alls är överaktiva också benämns med en diagnosterm där ordet hyperaktiv ingår. Därför föredrar många att använda förkortningen ADD, Attention Deficit Disorder, för denna grupp.

DSM-IV anger samma diagnostiska kriterier för ADHD oavsett ålder, vilket har varit föremål för diskussion. Även om definitionen av ADHD är den samma för vuxna präglas yttringarna och konsekvenserna av ADHD hos den vuxne både av erfarenheterna under uppväxten och av de aktuella livsomständigheterna. Den kliniska bilden blir därmed än mer varierande än hos barn. I vilken utsträckning funktionshindren blir handikappande beror på individens psykiska resurser i övrigt, uppväxtförhållanden, förekomsten av samsjuklighet och den aktuella sociala situationen som helhet.

ADHD medför funktionsnedsättningar som kan vara mer eller mindre funktionshindrande beroende på tillståndets svårighetsgrad, personens resurser i övrigt, till exempel begåvningsnivå och vilka krav som ställs i miljön och vilka hjälpmedel personen har tillgång till.

Missbrukarvården

Ungdomar med ADHD och allvarliga sociala problem löper kraftigt förhöjd risk att hamna i drogmissbruk. Forskning har visat att denna grupp har en tidig debut av sitt missbruk, och missbruksvården blir sällan framgångsrik när den psykiska sårbarhet som ADHD innebär inte uppmärksammas. För personer som har ADHD förutom sitt missbruk, kan utredning och diagnos ibland innebära en ökad insikt och en väg ut ur missbruket. Men idag är möjligheten för ungdomar och vuxna med denna dubbla problematik att få adekvat stöd och behandling bristfällig.

Kriminalvården

Många studier från olika delar av världen visar att ADHD är förenat med en förhöjd risk att hamna i missbruk och kriminalitet. Minst 25% av internerna på våra fängelser beräknas ha ADHD. Kännedom om denna risk motiverar att samhället mycket aktivt uppmärksammar de utagerande barn med ADHD som i tonåren visar ett antisocialt beteende med skolk, stölder, allvarliga bråk och förstörelse. Förekomst av ADHD hos de unga lagöverträdare som dömts till vård inom Socialtjänsten eller placeras på SiS-institution eller som vuxna inom Kriminalvården motiverar speciella insatser, både för deras egen skull och av samhällsekonomiska skäl.

De läkemedel som i Sverige är godkända för behandling av ADHD hos barn och ungdomar är Metylfenidat (Concerta® och Ritalin®) och Atomoxetin (Strattera®).

Centralstimulantia i form av Metylfenidat och Amfetamin har funnits länge. Benämningen centralstimulantia är något oegentlig då det inte är en generellt stimulerande verkan på olika hjärnfunktioner som är dess huvudsakliga effekt. Andra substanser med CNS-stimulerande effekt har ingen eller föga effekt på ADHD symtom (som efedrin).

Missbruk

De CNS-stimulerande läkemedlen ger vid intag genom munnen ingen euforisk upplevelse som till exempel kokain och metamfetamin ger missbrukaren som injicerar eller sniffar. Därför tycks de inte heller vara eftersökta av en missbrukare som ju just söker "kicken" eller euforin. I USA har det rapporterats att det inte är ovanligt att ungdomar experimenterar med ADHD-läkemedel för att uppnå någon form av berusning. Det beskrivs att man blandar läkemedlet med alkohol till en drog i berusningssyfte eller att man drar in krossade metylfenidat- och amfetamintabletter i näsan för att uppnå den euforiska effekt man inte får om tar dem via munnen. Även om det är få personer som missbrukar ADHD-läkemedel i egentlig mening, är vetskapen om att det förkommer att läkemedlen efterfrågas av missbrukare eller av personer som vill berusa sig, tillräckligt för att receptförskrivningen ska ske med ytterst noggrann uppföljning.

Det absolut vanligaste missbruket hos personer med ADHD är alkoholmissbruk. Det finns få vetenskapliga data eller rapporterade erfarenheter om vad det betyder om personer med pågående alkoholmissbruk behandlas med ADHD-läkemedel. Den faktor som är viktigast i denna situation är sannolikt den opålitlighet som en person med pågående missbruk har, och som till följd därav tar sina mediciner på ett nyckfullt sätt. Därför måste utgångspunkten vara att behandling med centralstimulantia inte kan genomföras så länge personens missbruk är okontrollerat. För individer som lyckats bemästra sitt missbruk hamnar man i en gränsdragningsproblematik t.ex. vad gäller abstinensperiodens längd. Majoriteten av dem som har störst problem - de som mest behöver aktiv behandling - har missbrukserfarenheter. I fallrapporter har beskrivits framgångsrik behandling med centralstimulantia under noggrant kontrollerade former av motiverade patienter med ADHD och missbruksproblem. För patienter som förmår uppfylla kraven på avhållsamhet (vidimerat genom prover) kan läkemedelsbehandling förmodligen underlätta en fortsatt avhållsamhet

Erfarenheter visar att för individer med missbruk och beroende så innebär igenkännande, stöd och behandling av ADHD-problemen större möjligheter att ta sig ur missbruket.

Förekomsten av ADHD är avsevärt högre bland individer med beroende än i genomsnittet av befolkningen och bör därför övervägas vid utredning av misstänkt psykiatrisk samsjuklighet hos en individ som har alkohol- eller narkotikaproblem. Inom den specialiserade beroendevården bör screening av ADHD ingå som en del av grundutredning av nya patienter. Vid misstanke om diagnosen bör en fullständig utredning alltid göras. Utredningen kan i de allra flesta fall genomföras i öppenvård.

Övervakad drogfrihet under utredningen är en förutsättning för att rätt kunna bedöma personens symtom och funktionsnivå. Ibland lyckas personen trots ansträngningar inte helt avstå från droger, och i dessa fall kan det ibland behövas kompletterande utredning i sluten vård, antingen under en behandlingshemsvistelse eller under inläggning på en missbruksavdelning. I de fall där information från andra källor (föräldrar, BUP-journaler etc) tydligt visar att diagnoskriterierna förelegat under barndomen kan undantag från drogfriheten ibland accepteras om det är uppenbart obehövligt.

När det gäller den medicinska behandlingen i denna grupp tyder forskningen på att missbruket minskar hos personer som får medicinering för sin ADHD. Kliniska erfarenheter av medicinering med metylfenidat (Concerta® , Ritalin® ) och atomoxetin (Strattera®) är positiva och många personer uppnår en drogfrihet för första gången på länge.

Insättning av läkemedel i denna grupp kräver en tät kontakt med den aktuella mottagningen för medicinhämtning, drogkontroller och individuell dosanpassning. Lämpligast deponerar personen sin medicin på mottagningen för utdelning, till att börja med 2-3 ggr i veckan. Under insättningsfasen kan drogsug uppstå men risken för återfall kan ofta pareras av en tät kontakt med mottagningen. Insättningen följer i princip den som gäller för vuxna utan missbruk, men vanligen med något högre slutdos för personer med tidigare centralstimulantiamissbruk.

Beroendesjukdom är ofta kronisk till sin karaktär och därför ska återfall inte ses som ett behandlingsmisslyckande utan sättas i samband med den aktuella livssituationen och personens tidigare historia. Bakom ett återfall kan ligga olika stressfaktorer som individen inte lärt sig hantera. Det är naturligtvis olämpligt att fortsätta förskriva centralstimulantia till personer med ett pågående missbruk, och för att fortsätta medicinera ska personen lämna urinprov utan spår av narkotika. Enstaka urinprover med spår av narkotika behöver inte medföra att behandlingen måste avbrytas. En helhetsbedömning av behandlingseffekten och patientens sociala situation och hälsa måste alltid göras av patientansvarig läkare.

För att läkemedelsbehandling mot ADHD hos personer med alkohol- och narkotikaberoende ska bli framgångsrik måste de ges tillsammans med psykosociala insatser, till exempel färdighetsträning och/eller återfallsprevention. Många har under lång tid behov av fortsatt stöd, i vissa fall omfattande sådant.

Källa: Nationellt vägledningsdokument

Symtombilden hos vuxna

Det har funnits en del kontroverser kring ADHD-diagnosens validitet. Forskning har dock visat stöd för diagnosen genom bla dess höga ärftlighet och data från genetiska och neuropsykologiska studier, hjärnavbildningsstudier och studier kring neurotransmittorer.

ADHD räknas som en av de vanligaste störningarna inom barn- och ungdomspsykiatrin med en prevalens på cirka 3–5 procent. Hos minst hälften av alla med ADHD-problematik under barndomen kvarstår symtom och funktionsnedsättning i vuxen ålder. Prevalensen av ADHD hos vuxna har beräknats vara ungefär 4,5 procent, vilket enligt Kessler kan vara en underskattning.

Hos vuxna kan man se likartade symtom som hos barn, även om symtomen förändras till att bli mer anpassade till ålder. Den fysiska hyperaktiviteten och impulsiviteten blir mindre uttalad med åren. Snarare än att vara rent fysisk kan hyperaktivitet hos vuxna med ADHD i stället vara mer målinriktad [4], alternativt kan personen uppleva en stark inre rastlöshet. Problem med uppmärksamhet kvarstår ofta.

En metaanalys av 33 studier visar att vuxna med ADHD har nedsatt neuropsykologisk funktion, tex när det gäller förmågor såsom minne och uppmärksamhet som tillhör högre hjärnfunktioner, än normala kontroller eller andra psykiatriska grupper.

Även om impulsiviteten är mindre uttalad kan den hos vuxna få allvarligare konsekvenser än hos barn. Till exempel har man sett att bilförare med ADHD oftare råkar ut för fler och svårare trafikolyckor än andra. Dessutom har individer med ADHD lägre tolerans för frustration, vilket kan leda till tex humörsvängningar och mindre stabilitet i arbetsliv och sociala relationer.

Vidare uppvisar närmare 80 procent av vuxna individer med ADHD minst en psykiatrisk störning utöver ADHD, tex depression, ångest, missbruk eller personlighetsstörning. Symtom relaterade till ADHD kan ofta misstolkas och tillskrivas tex stress, vilket gör att många patienter går miste om lämplig behandling. Ofta är det dessa symtom som ger de första ledtrådarna till att det skulle kunna handla om ADHD. Dessutom kan exempelvis ångest misstolkas som ADHD.

Svårigheten ligger i att förstå vilket tillstånd som ligger till grund för patientens funktionshinder för att kunna ge en anpassad behandling.

Källa: www.Läkaratidningen.se

På Dagöholm har vi tagit emot klienter med ADHD- problematik sedan flera år, våra erfarenheter med dessa klienter som blivit insatta på medicinering för sin ADHD- problematik är mycket goda.

 
RocketTheme Joomla Templates