Av Dick Mossberg.

Medicinsk diagnostik är av tradition kategoriserande. Psykiatriska diagnoser, liksom andra medicinska diagnoser, organiseras vanligtvis i något system, en sjukdomsklassifikation. För närvarande har psykiatrin två heltäckande, kriteriebaserade klassifikationssystem, det amerikanska Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, som kom med sin senaste version DSM IV 1994, och WHO:s International Classification of Diseases Injuries and Causes of Death, vars senaste version ICD 10 började användas 1997.

DSM IV är ett multiaxialt system med fem oberoende axlar eller kategorier:
Axel I - Kliniska syndrom och Andra tillstånd som kan vara i fokus för klinisk utredning och behandling
Axel II - Personlighetsstörningar och Mental retardation
Axel III - Somatisk sjukdom/skada
Axel IV - Psykosociala problem
Axel V - Global skattning av funktionsförmåga - GAF.

ICD 10 är det klassifikationssystem som officiellt gäller för svensk sjukvård. Dess primära syfte är att möjliggöra klassificering och statistisk beskrivning av sjukdommar och andra hälsoproblem som är aktuella som orsak till mäniskors död eller kontakter med hälso- och sjukvården. Det omfattar för psykiatrin, till skillnad från DSM IV, bara Kliniska syndrom och Personlighetsstörningar. Vid sidan av ICD 10 används emellertid DSM IV ofta inom psykiatrin och beroendevården, både kliniskt och framför allt vid forskning. De två diagnostiska systemen har samordnats och överensstämmelsen mellan dem är ca 95 procent.

Beroende, missbruk och riskbruk

Beroende

Substansberoende är ett centralt begrepp för diagnostiken av sjukdomstillstånd förorsakade av alkohol, läkemedel eller narkotika. Enligt ICD 10 avser detta en grupp fysiologiska beteendemässiga och kognitiva fenomen där den beroendeframkallande substansen får en mycket högre prioritet för individen än andra beteenden, som tidigare haft större betydelse. För att ställa diagnosen beroende krävs att tre av sex kriterier är uppfyllda under det senaste året.
Kriterierna är de följande:

Ett starkt behov ("sug") eller tvång att ta substansen.
Svårigheter att kontrollera konsumtionen av substansen.
Förekomsten av abstinenssymtom.
Toleransökning.
Tilltagande ointresse av andra saker pga substansen.
Fortsatt konsumtion trots kroppsliga eller psykiska skador.

I DSM IV ingår ytterligare ett kriterium som inte finns med i ICD 10: "Det finns en varaktig önskan om eller misslyckade försök att begränsa eller kontrollera substansbruket". Även här gäller att tre av kriterierna skall vara uppfyllda för att ställa diagnosen. Förutom dessa gemensamma kriterier finns det naturligtvis även mycket som skiljer de olika typerna av substanser från varandra. Man brukar därför tala om beroende av opiattyp, av alkoholtyp o s v.

På senare tid har termen "beroende" använts i andra sammanhang än de som (sannolikt) avsågs när kriterierna för beroende utvecklades för DSM IV och ICD 10. Så har t ex symtom i samband med utsättning av behandling med SSRI-preparat och protonpumpshämmare beskrivits som "abstinensbesvär" och behovet av att fortsätta medicineringen som "beroende".

De fenomen som avses när man talar om "beroende" i samband med utsättningssymtom vid behandling med SSRI-preparat och protonpumpshämmare liksom efter regelbunden överkonsumtion av alkohol och droger är uttryck för en allmän biologisk princip. Enligt denna princip kommer kontinuerlig exponering för tillräckligt stora mängder av aktivatorer eller inhibitorer av enzymer eller receptorer att leda till en kompensatorisk anpassning av enzymernas och receptorernas aktivitet. Kompensationen eller adaptationen blir ofta en överkompensation, rebound- eller rekyleffekt och kan innefatta engagemang av flera centralnervösa enzym- och receptorsystem.

En hämmad aktivitet blir till en kompensatorisk aktivitetshöjning och en stimulerad aktivitet leder till en kompensatorisk aktivitetsminskning. I båda fallen uppstår symtom som kan kallas "beroende", "rebound", "rekyl" eller "(över)kompensation". Fenomenet är mest känt inom området alkohol-narkotika, vilket medfört att termen "beroende" där fått en särskild betydelse och definierats som en diagnostisk term i DSM IV och ICD 10.

Det som kännetecknar "beroendeframkallande" farmakologiska substanser är förmågan att aktivera ett specifikt område i det centrala nervsystemet, det mesolimbiska dopaminsystemet, som också kallas för "hjärnans belöningssystem". I medicinska sammanhang bör termen "beroende" därför sparas för adaptation till farmakologiska substanser som ger effekter i form av lyckokänsla, eufori eller en "kick".

En utveckling där beroende används i samband med droger som inte ger eufori kan bli problematisk eftersom termen "beroende" kommer att tolkas olika av läkare, patienter, journalister och allmänhet. Utsättningssymtom i samband med andra farmakologiska substanser som inte stimulerar det mesolimbiska dopaminsystemet, t ex SSRI-preparat och protonpumpshämmare, bör därför istället benämnas "adaptation", "rebound", "rekyl" eller "(över)kompensation".

Missbruk

Vid sidan av beroende förekommer begreppet missbruk ofta i samband med alkohol, läkemedel och narkotika. Termerna brukas inte sällan synonymt, vilket naturligtvis är felaktigt. Termen missbruk används i flera olika betydelser och sammanhang:

1. Missbrukär en diagnostisk term i DSM IV för att beteckna ett tillstånd (substance abuse) som vanligtvis föregår DSM IV-diagnosen beroende. Termen missbruk i denna betydelse är operationaliserad och kriteriebaserad och därför mycket entydig.

Motsvarande term i ICD 10 är skadligt bruk (harmful use) som definieras enligt följande: Bruk av psykoaktiva substanser på ett sätt som skadar hälsan. Skadan kan vara fysisk (som hepatit vid intravenöst missbruk) eller psykisk (som depressionsperioder sekundärt till hög alkoholkonsumtion).

Enligt ICD 10 kan diagnosen skadligt bruk bara sättas om det föreligger ett substansbruk som medför faktiska medicinska skador, fysiska eller psykiska. Något sådant krav finns inte i DSM IV. I DSM IV finns istället sociala kriterier som saknas i ICD 10. Sammanfattningsvis har både ICD 10 och DSM IV brister när de försöker kategorisera ett substansbruk som medför skador, medicinska och/eller sociala, men som utesluter ett substansberoende. I DSM IV är rubriceringen missbruk olämplig, i ICD 10 är definitionen alltför snäv.

2. Missbruk används också i juridiska sammanhang. Allt bruk av narkotika, dvs farmakologiska substanser som finns upptagna i läkemedelsverkets narkotikaförteckning, är förbjudna i lag och beskrivs definitionsmässigt som ett missbruk.

Detta gäller t ex även för de situationer när ungdomar tillfälligtvis testar narkotika. Det kan vara formellt riktigt att tala om missbruk också i dessa fall men det kan framstå som överdrivet för ungdomarna. Termen missbruk i denna betydelse skulle med fördel kunna bytas ut mot termen illegalt bruk av droger.

3. Allmän term för att beskriva personer som använder alkohol, läkemedel eller narkotika på ett sätt som strider mot samfällt accepterade normer och värderingar. När termen missbruk används i denna betydelse får den en nedsättande och skuldbeläggande betydelse med en stigmatiserande effekt som följd. Att tala om missbruk i samband med "legala" droger som alkohol och läkemedel innebär därför en onödig stämpling.

Ordet missbruk i den här betydelsen kan istället bytas ut mot orden bruk eller konsumtion av alkohol, läkemedel eller narkotika. Dessa värdeneutrala termer syftar på substansanvändaren som en person med såväl ansvar som förmåga att sluta använda sin substans, ett förhållningssätt som är särskilt viktigt i behandlingssituationen.

Sammantaget har beroendebegreppet en rad fördelar framför begreppet missbruk. Det är en värdeneutral och objektiv term, som förlägger ansvaret där det i första hand hör hemma, nämligen hos den substansberoende själv. Missbruk däremot är en term med en starkt kultur- och traditionsbunden betydelse. Den pejorativa, nedvärderande innebörden är uppenbar. Genom att den associerar till ett bruk av alkohol, läkemedel eller narkotika som strider mot för tillfället rådande sociala normer och värderingar blir den tidsbunden, vag och färgad av moralism. Dess användande i vetenskapliga sammanhang blir därför problematisk. I medicinska sammanhang bör begreppet missbruk därför bara användas i den första betydelsen, dvs som kriteriebaserad diagnos i DSM IV.

Riskbruk

Slutligen finns ytterligare en term, riskbruk, som har börjat användas på senare år. Den finns inte upptagen i något klassifikationssystem och är därför ingen medicinsk diagnos. Termen riskbruk pekar emellertid på det faktum att bruk av psykoaktiva substanser innebär risker och faror för den enskilde individen som kan bli svåra att hantera på sikt.

Vad alkohol beträffar finns rekommendationer för hur hög konsumtionen får vara för att den inte skall skada hälsan. I Fass finns rekommenderade doser för ordination av lugnande, sömngivande och smärtstillande läkemedel. Överskrids dessa rekommendationer och doseringar så innebär det ett riskbruk.

Några sådana rekommendationer finns naturligtvis inte för bruk av narkotika, med de få undantag då narkotika används i medicinska sammanhang. Här gäller istället att varje bruk av narkotika, dvs illegalt bruk av droger, är ett riskbruk. Detta gäller även för psykoaktiva substanser som ännu inte hunnit bli narkotikaklassificerade. Sammanfattningsvis illustrerar denna diskussion kring begreppen beroende missbruk, skadligt bruk och riskbruk att grundläggande definitioner och terminologi inom beroendevården ännu är oklara och otillfredsställande. Detta förhållande accentueras ytterligare med tanke på de skillnader som finns mellan sjukvården och socialtjänsten beträffande kategoriseringen inom detta område. Fortsatt forskning framtida versioner av diagnossystemen DSM och ICD samt fortlöpande diskussioner med socialtjänsten kommer förhoppningsvis att råda bot på dessa brister.

Definitioner och grundläggande begrepp

Psykiskt beroende

Psykiskt beroende kan ha sin grund i upplevelser av upprymdhet (eufori), befrielse från ångest och smärta (negativ eufori), vakenhet och skärpa, avspänning och lugn eller drömska fantasitillstånd. Det kan också vara uttryck för önskan om en förändrad livsstil där gemenskap kring droger och samvaro med likasinnade är ett centralt innehåll även kallat drogkultur.

Fysiskt beroende

Det fysiska beroendet visar sig i ett gradvis förändrat reaktionssätt på den psykoaktiva substansen. Följande kardinalsymtom ingår: Akut abstinens, som domineras av hyperaktivitet i det autonoma nervsystemet med hjärtklappning, blodtryckshöjning, svettning, temperaturstegring, och besvär från magtarmkanalen. Även motorisk hyperaktivitet i form av darrningar och skakningar och andra ångestmanifestationer som muskulär spänning, motorisk rastlöshet och sömnsvårigheter ingår. Abstinenssyndromet kan sägas vara en form av somatogen ångest. Epileptiska kramper i abstinensfas kan också förekomma.

I allvarliga fall utvecklas perceptionsstörningar i form av övergående visuella taktila eller auditiva illusioner eller hallucinationer. Verklighetsuppfattningen kan trots detta vara intakt. Patienten inser då att dessa upplevelser är förorsakade av substansen. Om denna intakta verklighetsuppfattning försvinner och medvetandestörning tillkommer med konfusion, hallucinationer och/eller vanföreställningar har ett substansbetingat psykotiskt syndrom utvecklats, även kallat delirium tremens. Återställarbehov. Behov av förnyat intag av substansen för att minska abstinenssymtomen. Kontrollförlust. Visar sig antingen som ett lättväckt begär, sedan man varit utan substansen en tid, eller som ett merbegär, då en liten dos av substansen utlöser en fortsatt hög konsumtion. Oförmåga att avstå. För att återuppleva de positiva effekterna av substansen eller hålla abstinenssymtomen borta intas substansen mer eller mindre kontinuerligt.

Symtomen ovan på fysiskt beroende gäller i princip för samtliga beroendeskapande substanser. De tyder på en förändrad ämnesomsättning i centrala nervsystemet som uppfyller kriterierna på en cerebral lesion (hjärnskada). Denna kvarstår lång tid efter det att substanstillförseln avbrutits, ibland livet ut.

Utöver en allmänt ångestvegetativ prägel kan abstinenssymtomen dock variera avsevärt mellan olika typer av beroendeframkallande substanser. Vid samtidig hög konsumtion av flera psykoaktiva substanser kan ett abstinenstillstånd emellertid vara svårtolkat och kräva hög medicinsk kompetens för att handläggas på ett framgångsrikt sätt.

Tolerans

Tolerans har två betydelser, naturlig eller medfödd, som varierar från individ till individ samt förvärvad, som är en förändring i organismen som uppkommit genom upprepad konsumtion av en beroendeframkallande substans. Förvärvad toleransökning visar sig i ett behov av dosökning för att nå samma effekt eller i minskad effekt vid konsumtion av samma dos.

Ökad tolerans kan bero på minskad känslighet hos receptorerna i hjärnan, som har reglerats ner (farmakologisk tolerans) eller ökad metabolism av substansen till följd av enzyminduktion, d v s enzymerna har reglerats upp (metabolisk tolerans). Benägenheten för toleransutveckling varierar emellertid mycket mellan olika beroendeframkallande substanser.

Tolerans kan utvecklas utan att ett fysiskt beroende i form av vegetativa abstinenssymtom uppstår vid avbrott, t ex vid bruk av hallucinogener. Ett fysiskt beroende, däremot, förutsätter alltid en toleransökning.

De olika preparaten inom varje substansgrupp är kemiskt mer eller mindre olika, men har ändå s k korstolerans. Detta innebär att de kan ersätta varandra när det gäller att lindra abstinensbesvär eller upprätthålla det fysiska beroendet, t ex inom opiat- eller bensodiazepingrupperna. Korstolerans kan också förekomma mellan olika grupper av substanser, t ex mellan alkohol, bensodiazepiner och lösningsmedel.

Abstinens

Förutom akut abstinens, som finns beskriven vid fysiskt beroende, brukar man tala om två andra typer av abstinens: Förlängd (protraherad) eller postakut abstinens, som ofta avlöser den akuta abstinensen och kan kvarstå i veckor och månader efter upphörd substanstillförsel. Under denna fas är allmäntillståndet mindre påverkat och de autonoma och motoriska symtomen mindre framträdande än under den akuta fasen.

I stället brukar depressiva symtom dominera bilden. Orsaken är dock oftast en kombination av somatiska och psykiska symtom. Tillståndet kan betraktas om ett godartat hjärnskadetillstånd som går tillbaka helt vid substansfrihet. Återfallsrisken är dock betydande under denna fas. Betingad abstinens eller pseudoabstinens är en inlärningseffekt, som kan uppträda lång tid efter att substansbruket upphört. Då kan typiska abstinenssymtom med kraftigt sug efter substansen utlösas i situationer som associerar till tidigare situationer med konsumtion av substansen. Även dessa situationer innebär en ökad risk för återfall.

Abstinensbehandling contra avgiftning

Abstinensbehandling och avgiftning är två begrepp som ofta används synonymt. De beskriver åtgärder vid behandling av ett substansspecifikt abstinenstillstånd som har utvecklats när en patient har minskat eller upphört med ett långvarigt och intensivt bruk av substansen.

Orden kan emellertid ges olika innebörd beroende på om de tillämpas inom sjukvården eller socialtjänsten. För att undvika missförstånd bör termen avgiftning därför inte användas i medicinska sammanhang för dessa situationer. Den medicinskt korrekta benämningen är abstinensbehandling.

Avgiftning kan användas för att beskriva en situation då en substans, t ex cannabis, påvisas i urinprover under lång tid efter upphörd tillförsel. Denna långvariga substansutsöndring sker emellertid utan att det behöver uppträda några substansspecifika, akuta abstinenssymtom.

Definition av Beroende enligt DSM IV

Ett maladaptivt substansbruk som leder till kliniskt signifikant funktionsnedsättning eller lidande, vilket tar sig uttryck i minst tre av följande kriterier under loppet av en och samma tolvmånadersperiod:

tolerans, definierat som endera av följande:

ett behov av påtagligt ökad mängd av substansen för att uppnå rus eller annan önskad effekt

påtagligt minskad effekt vid fortgående bruk av samma mängd av substansen

abstinens, vilket visar sig i något av följande:

abstinenssymtom som är karaktäristiska för substansen (anges under abstinenskriterium A och B för de olika substanserna)

samma substans (eller en liknande substans) intas i syfte att lindra eller undvika abstinenssymtom

substansen används ofta i större mängd eller under en längre period än vad som avsågs

det finns en varaktig önskan om eller misslyckade försök att begränsa eller kontrollera substansbruket

mycket tid ägnas åt att försöka få tag på substansen (t ex att besöka flera olika läkare för att få recept), nyttja substansen (t ex att kedjeröka) eller hämta sig från substansbrukets effekter

viktiga sociala aktiviteter, yrkes- eller fritidsaktiviteter överges eller minskas på grund av substansbruket

bruket av substansen fortgår trots vetskap om fysiska eller psykiska besvär som sannolikt orsakats eller förvärrats av substansen (t ex fortsatt bruk av kokain trots vetskap om kokainbetingad depression, fortsatt drickande trots vetskap om magsår som förvärrats av alkoholen).

Definition av Missbruk enligt DSM IV

Ett maladaptivt substansbruk som leder till kliniskt signifikant funktionsnedsättning eller lidande, vilket tar sig uttryck i minst ett av följande kriterier under en och samma tolvmånadersperiod:

upprepat substansbruk som leder till att individen misslyckas med att fullgöra sina skyldigheter på arbetet, i skolan eller i hemmet (t ex substansrelaterad upprepad arbetsfrånvaro eller dåliga arbetsprestationer; substansrelaterad frånvaro, avstängning eller reglering från skola; substansrelaterad vanskötsel av barn eller hushåll)

upprepat substansbruk i situationer där det medför betydande risker för fysisk skada (t ex substanspåverkan i samband med bilkörning, arbete med maskiner)

upprepade substansrelaterade problem med rättvisan (t ex att vid upprepade tillfällen bli arresterad för substansrelaterat störande beteende)

fortsatt substansbruk trots ständiga eller återkommande problem av social eller mellanmänsklig natur orsakade eller förstärkta av substanseffekterna (t ex slagsmål, gräl med partnern om följderna av berusning)

Symtomen har aldrig uppfyllt kriterierna för beroende för denna substans.

 

Källa: www.beroendemedicin.nu

 
 
RocketTheme Joomla Templates