Beroende av bensodiazepiner och lugnande medel.

Historien om Bensodiazepiner

Den polske läkaren dr Leo H. Stiernbach arbetade med den farmakologiska substansen heproxdiazines, han åkte till USA med substansen som tyvärr visade sig biologiskt inaktiv. Men det fanns en biprodukt RO#5-0690 som befanns besitta lugnande och sömngivande egenksaper. Därmed var den första bensodiazepinen född. Läkemedelsföretaget Hoffman-La Roche utvecklade snart bensodiazepinerna som hälsades med lättnad av läkarkåren eftersom de jämfört med barbituraterna var mindre giftiga. Det enda sättet att ta livet av ett försöksdjur med Valium var att begrava det i piller. Preparaten blev snabbt populära och beskrevs som rena lyckopiller. Valium (diazepam) kom att bli det mest sålda läkemedlet alla kategorier i hela världen på 1970- talet.

1971 förtecknade medicinalstyrlesen bensodiazepinerna som narkotika. På 1990- talet lanserades de bensodiazepinbesläktade läkemedlen zoplikon och zolpidem, som lanserades som sömnmedicin utan beroendepotential. Men eftersom deras verkningsmekanismer liknar bensodiazepinerna så stod det snart klart att missbruk och beroende uppstod så narkotikaklassades dessa efter några år på marknaden.

Den första rapporten om beroende av bensodiazepiner publicerades redan ett år efter introduktionen av den första bensodiazepinen. Även en svensk forskargrupp, som bland annat utarbetat en avgiftningsmodell för bensodiazepinberoende patienter, har uppmärksammat problemet. (Vikander 2007)

Den totala förskrivningen av bensodiazepiner i Sverige innebär statistiskt att 5 procent av hela befolkningen varje dag behandlas med en dygnsdos av någon bensodiazepin eller härmed besläktat preparat. För åldersgrupper äldre än 65 år är förskrivningen avsevärt högre, och 10–26 procent i dessa åldergrupper får sådan behandling. Statistiken redovisas som definierade dygnsdoser per 1000 invånare och dygn. Säkert har många personer ordinerats mer än en definierad dygnsdos, vilket skulle kunna tala för en lägre sann prevalens. Å andra sidan skall äldre personer – den stora förskrivningen görs till äldre personer – behandlas med lägre doser, och därför kan den sanna prevalensen möjligen vara högre. Det kan under alla förhållanden ifrågasättas om det är ändamålsenligt att var femte pensionär behandlas med beroendeskapande läkemedel, i synnerhet som dessa kan påverka den kognitiva förmågan (Läkartidningen).

Naturliga bensodiazepiner

Carlsson A (2001) beskriver en annan intressant upptäckt som gjordes av de svenska forskarna Sven Dencker och Gunvor Johansson. De fann att ämnen som liknar bensodiazepiner i mjölken hos 34 av 35 nyförlösta kvinnor, som inte använde sådana medel och där inga bensodiazepiner kunde påvisas i blodet hos mödrarna. Mycket små mängder har även påträffats i hjärnan hos avlidna personer och djur som aldrig använt bensodiazepiner. I själva verket verkar bensodiazepiner vara mycket gamla substanser som finns överallt i naturen. De har bland annat påträffats i urdjur som är små encelliga organismer som existerat i miljontals år. Forskarnas slutsats var att bensodiazepiner kommer in i kroppen med födan och koncentreras i bröstmjölken. Forskarna spekulerar även om bensodiazepinerna kan ha gjort nytta en tid i evolutionens historia, när babyn måste vara tyst för att överleva. En nyfödd baby som suger i sig 60 milliliter mjölk om dagen får ett totalt intag av bensodiazepiner som inte är negligerbart.

Verkningsmekanismer

Bensodiazepiner binds till speciella receptorstrukturer på nervcellerna och påverkar därmed funktioner som kan relateras till transmittorn GABA (gammaaminosmörsyra). GABA som utövar en hämmande effekt utgör cirka 30% av hjärnans transmittorsubstanser och svarar för cirka 40% av de hämmande effekterna i centrala nervsystemet. Man kan säga att GABA har en allmän dämpande inverkan på hjärnan och utgör kroppens eget naturliga lugnande medel. bensodiazepinerna förstärker denna effekt. Eftersom att bensodiazepinerna förstärker GABA:s dämpande effekt så minskar hjärnans produktion av de stimulerande signalsubstanserna dopamin, noradrenalin ,serotin, och acetylkolin. Forskare har även identifierat bensodiazepiner perifiert i kroppen som inte är kopplade till GABA. De återfinns bland annat i njurar, binjurar, tjocktarm muskler, blodceller m.m. och orsakar bensodiazepinernas negativa effekter. De viktigaste farmakadynamiska effekterna av bensodiazepiner är;

Ångestlindrande, lugnande, muskelavslappnande och kramplösande

Sedering sker genom hämning i locus coerulus och ångestdämpning via amygdlakomplexet. Muskelrelaxation, som är mest uttalad hos diazepam erhålls på ryggmärgsnivå- Olika individer har olika känslighet för bensodiazepiner. Samtliga bensodiazepiner kan ge en paradoxal stimulerande effekt med ökat talflöde och eufori, och i högre doser ett rus (Ottosson J-O 2004).

Bensodiazepinberoende

Ett stort antal artiklar har publicerats om bensodiazepinernas beroendeframkallande effekt, och både toleransutveckling, abstinens och eufori – klassiska tecken på beroende – har beskrivits. Tolerans utvecklas snabbare för den sederande än för den anxiolytiska effekten. Avgörande för om abstinens uppträder är både dygnsdosen, användningstiden och det använda preparatets halveringstid. Högre doser och längre tids behandling eller missbruk leder till svårare abstinenssymtom. Kortverkande bensodiazepiner ger dels en snabbt insättande abstinens, dels en mer uttalad abstinens. Bensodiazepiner med snabb absorption och hög fettlöslighetsgrad når snabbare centrala nervsystemet och ger en mer distinkt »peak«-effekt, som är klart associerad med eufori. För missbrukare är därför diazepam och flunitrazepam bland de mest eftertraktade preparaten. En mer långsamt inträdande effekt gör preparatet – till exempel oxazepam – mindre intressant för missbrukare. I en svensk studie rapporteras att 25 procent av bensodiazepinanvändarna hade en medicineringstid på minst 13 år, och de patienter som fått preparatet från sina distriktsläkare eller sjukhusläkare behöll medicineringen oftare än de som fått det från privatläkare eller hälsocenter.


Bensodiazepiner och blandmissbruk

Missbruk av bensodiazepiner förekommer ofta bland alkohol-, opiat-, amfetamin- och cannabismissbrukare, och vanligast är det bland heroinister. Huvudsakligen bensodiazepinberoende patienter använder på liknande sätt ofta alkohol, cannabis, tobak och kokain som sidomissbruk. Injektionsmissbrukare med ett parallellt bensodiazepinmissbruk delar oftare sprutor än de som inte använder bensodiazepiner. Infektion med hepatit C tycks vanligare bland injektionsmissbrukare som har ett parallellt bensodiazepinmissbruk. De injicerar sig oftare, de använder högre drogdos, är mer kriminella och har en lägre social status. Hos patienter som använde högre doser bensodiazepiner än den läkarordinerade dygnsdosen var tobaksrökning, alkoholberoende och även kaffedrickande vanligare. Behandling av alkoholberoende patienter med bensodiazepiner är i princip kontraindicerat (frånsett i samband med avgiftning) på grund av den ökade risken för beroende och på grund av att bensodiazepinerna i sig faktiskt skapar ett ökat begär (»craving«) efter alkohol. I ett längre perspektiv kan alkoholberoende patienters ångestproblematik också försämras av bensodiazepinbehandling.


Riskpatienter för bensodiazepinberoende

Tre patientgrupper med en ökad risk för att utveckla bensodiazepinberoende har identifierats. Den ena gruppen består av instabila personligheter med svag impulskontroll, svårighet att tolerera monotoni och med benägenhet för missbruk av olika slag. Den andra gruppen utgörs av personer som har alkohol- och läkemedelmissbruk eller beroende i anamnesen eller där sådan problematik finns hos någon av föräldrarna. Den tredje gruppen utgörs av ängsliga och osjälvständiga personer.

För personer i den andra gruppen kan redan den första kontakten med drogen bli annorlunda till följd av genetisk predisposition. En dos alprazolam gav till exempel signifikant oftare eufori när den gavs till friska söner till alkoholberoende patienter än om dosen gavs till friska män i samma ålder som inte hade missbrukande föräldrar. Inom beroendevården och kriminalvården finns i stor utsträckning personer som tillhör de två först nämnda grupperna.


Bensodiazepiner och självdestruktivitet

Självmordsförsök är associerade med bensodiazepinanvändning. Från USA har man rapporterat att bland patienter som sökt akut på ett sjukhus och där läkemedlet diazepam fanns omnämnt i journalanteckningen var självmordsförsök orsaken till besöket i cirka hälften av fallen.

I en dubbelblind, placebokontrollerad studie gällande borderline-patienter undersöktes effekten av bensodiazepinbehandling. Den grupp som fick alprazolam uppvisade signifikant mer självdestruktivt beteende än de placebobehandlade patienterna, trots att de som fick alprazolam rapporterade en tydlig anxiolytisk effekt av medicineringen. Det finns också en fallrapport som illustrerar att behandling med alprazolam ökar benägenheten att utföra självskadande handlingar. En tankeväckande studie har visat att parallell behandling med diazepam minskar chansen att tillfriskna för deprimerade patienter som behandlats med tricykliska antidepressiva.


Bensodiazepiner och aggressivitet

Alprazolam, klonazepam, klordiazepoxid, diazepam, lorazepam liksom flunitrazepam har alla beskrivits kunna öka aggressivt beteende hos människor och ha en hämningslösande effekt. Flera fallrapporter illustrerar paradoxala och aggressiva reaktioner till följd av behandling med vissa bensodiazepiner ensamt eller i kombination med alkohol.

En studie rapporterar att 10 procent av de behandlade patienterna – 8 av 80 – blev aggressiva efter alprazolambehandling. Klordiazepoxid, liksom diazepam, har i terapeutiska doser visats öka graden av aggressivitet hos både djur och människor. En veckas behandling med klordiazepoxid ökade graden av aggressivitet hos friska män med en jämförelsevis hög ångestnivå, medan en lika lång tids behandling med oxazepam inte alls påverkade aggressivitetsnivån. Akut behandling med lorazepam intramuskulärt tillsammans med neuroleptika minskade aggressiviteten hos psykiatriska akutpatienter, men kronisk administration av läkemedlet gav inte den effekten. Kroniskt bensodiazepinbehandlade patienter visade i mycket hög grad – 53,5 procent av fallen – ökad aggressivitet medan bara 5,1 procent uppvisade denna avvikelse i kontrollgruppen.

Sedan länge är det känt att det finns skillnader mellan olika bensodiazepiner vad gäller substansens potential att facilitera aggressivt beteende. Vid den genomgång av världslitteraturen som gjordes av Salzman 1974 framkom att oxazepam mer sällan ger upphov till paradoxala och aggressiva reaktioner vid en jämförelse med diazepam, klordiazepoxid och lorazepam. Flera senare rapporter styrker denna iakttagelse. Oxazepam är den bensodiazepin som är minst efterfrågad av missbrukare.

Personer som har hög aggressivitetsnivå som en personlig egenskap, liksom impulsiva barn, är benägna att reagera med ytterligare förstärkt aggressivitet under behandling med bensodiazepiner.

Flunitrazepam och aggressivitet

Flunitrazepam är en snabbverkande och mycket potent bensodiazepin, som tillsammans med diazepam är det populäraste preparatet bland drogmissbrukare. Förutom vanlig peroral användning kan medlet både injiceras och »rökas« (inhaleras). Flunitrazepam har ensamt orsakat 130 dödsfall i Sverige under perioden 1992–1998 och har bidragit till döden i ytterligare 511 fall. Bland misstänkta drograttfyllerister som var påverkade av flunitrazepam hade hela 78 procent dessutom minst en illegal drog i blodet. Bland personer som kontrollerats av polis på grund av misstanke om narkotikapåverkan hade 20 procent någon bensodiazepin i blodet, och flunitrazepam utgjorde hälften av alla positiva bensodiazepinprov. Nästan samtliga – 95 procent – av dem som hade flunitrazepam i blodet var också påverkade av andra narkotiska preparat. Många av missbrukarna är själva mycket medvetna om den »kriminogena effekt« som erhålls av flunitrazepam. Missbrukare och våldsverkare kan använda preparatet strategiskt för att lättare »kunna begå brott«. Effekten beskrivs i termer som att »man blir kall och hänsynslös« eller att »man får en övertro på sig själv »Anna Dådermans forskning visade bland annat att flunitrazepammissbruk var vanligt bland unga lagöverträdare och bland rättspsykiatriska patienter och att våldsbrott var vanligare bland dem som missbrukade flunitrazepam.

Läkemedelsverket omklassificerade flunitrazepam år 2001 från klass IV till klass II, och i en dom i september 2003 beslutade Högsta domstolen att innehav av 1000 tabletter flunitrazepam (Rohypnol) skall bedömas som grovt narkotikabrott – tidigare låg gränsen vid 20000 tabletter. För andra bensodiazepiner, som till exempel diazepam och nitrazepam, ligger gränsen för grovt narkotikabrott oförändrat på en mycket högre nivå, även om det från medicinsk synpunkt inte är helt klart och tydligt att flunitrazepam är så mycket mer aggressivitetsfaciliterande än diazepam.

Orsaken till både omklassificeringen och straffskärpningen har ändå varit att flunitrazepam utifrån aktuellt kunskapsläge bedömts vara farligare än andra bensodiazepiner (Läkartidningen).

Bensodiazepiner på Dagöholm

På Dagöholm använder vi de läkemedel som vår läkare anser är behövligt för klientens behandling, detta innebär att vi i vissa fall även använder bensodiazepiner. Men många klienter har även använt bensodiazepiner och andra läkemedel i missbruket. 6% av klienterna har bensodiazepiner som primär drog. Nedan visas användningen av läkemedel tidigare i livet, 6 månader och 30 dagar innan inskrivningen till Dagöholm hos 170 klienter som varit inskrivna åren 2005-2007 i procent.

clip_2.jpg

 

 

 

 

 

 

 

 

Litteratur

Carlsson A, Carlsson L (2001) Hjärnans budbärare. Studentlitteratur. Lund

Läkartidningen 2007-06-10 Bensodiazepiner i kriminalvård kräver noggrann kontroll.

Ottosson J-O (2004) Psykiatri. Liber. Stockholm

Vikander Britt (2007) Läkemedelsberoende- Fakta och erfarenhet. Gothia. Stockholm

 

 
RocketTheme Joomla Templates